L'ernia iatale come causa del reflusso gastroesofageo

Il reflusso gastroesofageo può riconoscere cause diverse. 1. Incontinenza dello sfintere cardiale nel neonato, condizione che in genere va incontro a spontanea risoluzione verso i 2-3 anni, potendo, però, lasciare talvolta degli esiti dovuti ad importante esofagite, con possibile evoluzione verso una stenosi cicatriziale. 2. Sforzi fisici, che possono determinare un eccessivo aumento della pressione endoaddominale, in particolare se sostenuti dopo un pasto abbondante, specialmente se ricco di grassi che ritardano lo svuotamento gastrico, così come altre sostanze, quali il cioccolato, il fumo, il caffè o anche certi farmaci (per esempio, gli anticolinergici). 3. La causa più frequente di reflusso gastroesofageo è la presenza di ernia iatale http://www.ernia-iatale.it/, condizione in cui si ha la dislocazione dello stomaco o, comunque, come avviene di solito, di una parte di questo nella cavità toracica attraverso lo iato esofageo del diaframma.

I 3 tipi di ernia iatale

Le ernie iatali vengono distinte in 3 tipi diversi secondo la classificazione di Akerlund:

•  da brachiesofago (o esofago corto);
• da scivolamento;
• da rotolamento (ernie paraesofagee).

a) Questa varietà di ernia si associa a brachiesofago, cioè a un diminuito sviluppo in lunghezza di questo organo per ragioni congenite o acquisite (per esempio retrazione cicatriziale dell’esofago in seguito ad ingestione di caustici), per cui è possibile che il cardias e parte dello stomaco risalgano all’interno della cavità toracica (1-2% di tutte le ernie iatali).

b) L’ernia da scivolamento costituisce l’80-90% di tutte le ernie iatali e risulta, quindi, in assoluto la principale causa di reflusso gastroesofageo. È presente in tutte le età (può essere congenita o acquisita), ma in particolar modo in quella adulta ed ancor più in quella senile, prediligendo il sesso femminile; talvolta si presenta con una certa tendenza alla familiarità, indicando l’esistenza di una predisposizione anatomica su base costituzionale. L’alterazione anatomica fondamentale è rappresentata da una particolare lunghezza o lassità del legamento freno-esofageo (che è una diretta continuazione della membrana esofagea vera e propria di Laimer), il quale normalmente si accolla alla superficie inferiore del diaframma in corrispondenza del passaggio dell’esofago attraverso lo iato, delimitando una zona di tessuto lasso in cui decorrono vasi e nervi. Il cedimento di questo legamento (la cui eccessiva lunghezza o maggiore lassità può essere di carattere congenito) e la conseguente erniazione dello stomaco possono essere favoriti da diverse condizioni, in particolar modo quelle che inducono un aumento della pressione endoaddominale (per esempio, accessi ripetuti di tosse o la presenza di obesità di grado rilevante con abbondante adipe addominale).

In questi casi, se l’organo erniato è rappresentato soltanto dal cardias, si verificherà reflusso gastroesofageo con conseguente eventuale esofagite peptica di grado variabile; in altri casi può superare lo iato gran parte o addirittura l’intero stomaco e il quadro clinico si complica per la comparsa di sintomi dovuti alla compressione di organi presenti nel mediastino. Inoltre, è frequente, nelle forme più gravi, lo stiramento del legamento gastro-splenico che provoca una congestione venosa nella rete vascolare della mucosa erniata con conseguente stillicidio emorragico (solo di rado emorragia massiva), responsabile di anemia sideropenica.

c) L’ernia paraesofagea o da rotolamento, più rara della precedente, si instaura per un meccanismo di erniazione e di rotazione intorno allo iato, in seguito al quale il cardias rimane in sede normale sottodiaframmatica, mentre una parte dello stomaco migra all’interno del torace, disponendosi lateralmente all’esofago e formando una specie di tasca richiusa su se stessa. Questa varietà di ernia iatale comporta piuttosto raramente problemi importanti legati al reflusso gastroesofageo, mentre sono più rilevanti le manifestazioni conseguenti alle alterazioni vascolari ed alla compressione degli organi intratoracici.